治療院情報変更届 ●申請者 治療院ID （*必須） 治療院名 （*必須） 申請担当者 （*必須） メールアドレス （*必須）※入力したメールアドレスに本フォームから申請内容の確認メールが届きます。 電話番号 （*必須） ●変更項目 変更する項目 管理柔整師施術所住所施術所名称振込先口座受領委任の文言労災番号契約記号番号 ●変更年月日 ※下記の施術分より変更 ●管理柔整師 ※管理柔整師変更の場合、開設変更届のコピーと新しい管理柔整師の免許証コピーが必要です。フォーム内添付書類へ必ず添付をお願いいたします。 氏名 フリガナ 共済番号※施術機関コードを特定保険者へ登録する場合は、備考に「保険者名」・「保険者番号」をご入力ください。 地方共済番号※施術機関コードを特定保険者へ登録する場合は、備考に「保険者名」・「保険者番号」をご入力ください。 防衛省番号※施術機関コードを特定保険者へ登録する場合は、備考に「保険者名」・「保険者番号」をご入力ください。 ●施術所住所 ※施術所住所を変更する場合、開設変更届のコピーが必要です。フォーム内添付書類へ必ず添付をお願いいたします。 郵便番号 ご住所 電話番号 ●施術所名称 ※．施術所名称を変更する場合、開設変更届のコピーが必要です。フォーム内添付書類へ必ず添付をお願いいたします。 ●振込先口座 ※システム利用料金の振替口座を変更希望の場合は、書面によるお手続きが別途必要となりますのでお手数ですがお問い合わせください。 銀行名 支店名 口座名義（カナ） 口座名義 口座番号 口座種別 普通当座通知別段 ●受領委任の文言 ※管理柔整師と口座名義が一致しない場合に、施術証明欄に療養費受領委任の文言が必要になることがございます。（保険者に確認が必要になりますので確認後にご依頼ください） 文言をいれる文言をいれない ●労災番号 ●契約記号番号 ●添付書類 添付書類1※ファイルサイズは1MB以下 添付書類2※ファイルサイズは1MB以下 添付書類3※ファイルサイズは1MB以下 添付書類4※ファイルサイズは1MB以下
